21世纪，人类进入心理问题与心身疾病时代。抑郁和焦虑状态是与临床慢病密切相关的最常见心理问题，属于植物神经失衡、内分泌功能紊乱心身系统性疾病。综合医院临床医生需要及时识别，并给予积极治疗。与心理问题密切相关的植物神经系统失平衡、内分泌系统功能紊乱等状态是临床专科慢病发生发展的基础，治疗心理问题可以平衡植物神经功能与内分泌功能，因此，对于难治性、顽固性临床慢病，积极给予抗抑郁或和抗焦虑药物治疗，可取得比较理想的临床效果。随着3D医学发展，中医在治疗抑郁、焦虑以及MUS中将发挥越来越重要的作用。
一、抑郁障碍
（一）概念
抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。
抑郁障碍主要包括抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有10%的患者可出现躁狂发作，此时诊断为双相障碍。
（二）临床表现
抑郁障碍的临床表现有不少划分方法，但无一被广泛接受。有人认为，其症状大致可归为三类：①正常体验的夸张，例如悲伤或内疚感，当这些体验强烈、频度高，或者与环境刺激或心理状况明显不相称时被视为症状；②正常能力的损害，例如丧失快乐感、兴趣感;③由其他症状演变而来，例如严重的自责自罪演变为罪恶妄想。另外，注意和记忆障碍，其他如情感、精力、思维等方面的异常，以及躯体症状等，被称为抑郁障碍的相关症状（MUS）。

二、临床常用抗抑郁药物
1.常用抗抑郁药物的分类和剂量范围

2．治疗原则
(1)、诊断要确切。
(2)、全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无并发症，因人而异的个体化合理用药。
(3)、剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，从而提高服药依从性。
(4)、小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(>4-6周)。
(5)、如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。
(6)、尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。
(7)、治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵医嘱按时按量服药。
(8)、治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。
(9)、在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。
(10)、积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。
(11)、根据国外抑郁障碍药物治疗规则，一般推荐SSRIs、SNRIs , NaSSAs作为一线药物选用。
3．抗抑郁治疗新观点
（1）、罹患癌症等重大疾病，可以使用抗抑郁药物；
（2）、丧亲、事业挫折等，可以使用抗抑郁药物；
（3）、抗抑郁治疗对上述境遇有效；
（4）、抗抑郁治疗不会成瘾；
（5）、抗抑郁治疗可以停药。
三、焦虑障碍
（一）、概念
焦虑障碍是一种高发病率的心理问题，以病态焦虑情绪体验为主要表现，在综合医院非心理科患者中十分常见。世界卫生组织(WHO )调查显示，焦虑障碍患者从病情首次发作到前往心理专科就诊的间隔时间长于其他心理问题。大多数焦虑障碍患者，会因对疾病本身的不了解而曾以躯体不适症状在非心理专科就诊。临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理问题的培训和经验，对此类患者常会漏诊、误诊，从而延误治疗时间和浪费医疗资源。
（二）、临床表现
    1、焦虑障碍的临床表现
    （1）情感症状
    患者表现为过分担心、不安、心里不踏实、着急、容易心烦、紧张、不放心、害怕或恐惧。外在表现可为表情急切、言语急促、心神不宁。患者警觉性和敏感性增高，常对小事失去耐心、发脾气、易抱怨。日常注意力较难集中。
    （2）躯体症状暨MUS
又称植物神经功能紊乱症状，可累及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等多个系统，包括：口干、出汗、心悸、呼吸困难、干咳、喉咙发堵、气急、尿频、尿急，面色潮红或苍白、阵发性发冷发热，颤抖、头昏、头晕、失平衡感，四肢酸软、乏力，腹部不适、恶心、呕吐、腹泻以及各种躯体疼痛等。
    （3）运动症状
    可表现搓手顿足，捶胸抓头，深长呼吸、过度换气或经常叹气，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。有的患者出现舌、唇、指肌的震颤或肢体震颤、发抖。
    2、综合医院常见的焦虑障碍
    综合医院就诊的焦虑障碍患者通常以躯体症状（MUS）主诉为主，常见的表现有胸痛（33%）、腹痛（31%）、头痛（28%）和疲乏（26%）。
（三）抗焦虑药物治疗
对于焦虑障碍急性期及中度和重度焦虑障碍患者，药物治疗是首选的治疗措施，治疗焦虑障碍的药物大致分为以下几种:
    1．苯二氮䓬类药物
可快速控制焦虑症状，但由于药物依赖的风险而不主张长期使用。常用的苯二氮䓬类药物有艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、氯硝西泮等。
常用的苯二氮䓬类药物

2．5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs )
    既有抗抑郁的作用，也有抗焦虑作用，无明显依赖性，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明。
3．去甲肾上腺素与5-羟色胺能双重再摄取抑制剂(SNRIs)
    同样兼具良好的抗焦虑和抗抑郁作用，如文拉法辛、度洛西汀。
4．其他药物
  5-羟色胺激动剂(如丁螺环酮和坦度螺酮)、β受体阻滞剂等。
（四）、综合医院临床科室心理专科药物使用原则
• 某些慢病与心身疾病患者存在较严重的焦虑、抑郁、或躯体形式障碍，此时药物治疗十分必要；
• 心身疾病药物使用原则：及早治疗、恰当剂量、充分疗程；合理配伍；
• 常用抗焦虑药物有：地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、丁螺环酮、坦度螺酮等；
• 常用抗抑郁药物有：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等；
• 自主神经失调者可服用谷维素；
• 对难治疗的抑郁与焦虑，可加用小剂量抗精神病药：利培酮、奥氮平、喹硫平等。
（五）、抗抑郁抗焦虑药-黛力新
【黛力新适应证】
1、焦虑、抑郁性神经症；
2、植物神经功能紊乱；
3、多种焦虑、抑郁状态；
4、多种顽固性和慢性疼痛。
【临床应用】
1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；
2、内  科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；
3、外  科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；
4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁；        
5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；
6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。
【与同类药物相比黛力新在综合科室应用优势】
对非精神专科医生，黛力新容易上手，用药没有太多禁忌，这得益于它以下优点：
1、作用谱广，抗焦虑同时抗抑郁，可广泛用于轻中度焦虑抑郁；
2、副作用少，无耐药、成瘾、嗜睡副作用，消化道副作用较少，长期用药相对安全；
3、抗焦虑抑郁同时有精神振奋作用；
4、起效3－5天，相对较快，患者顺应性好；
5、价格合理。

一、MUS概念
在中国，由于受历史、文化和人们头脑中某些观念影响，90%以上焦虑与抑郁患者以及与心理应激相关疾病患者，是以心理问题躯体化症到综合医院各个临床科室就诊，他们一般不主动诉说甚至故意隐瞒心理问题与相关社会因素，只对医生主诉躯体症状（胸闷、心慌、尿频、尿急、头痛、头晕、恶心、食欲不振、腹胀、腹痛、肝区不适疼痛、失眠多梦、关节疼痛、干咳、过敏等），这些症状涉及所有临床科室，病人常常同时伴随消化系统、心血管系统、呼吸系统等症状，症状可缓解、并反复出现，需要在不同临床科室就诊，面对不同临床医生，进行大量不同临床科室的生物医学检查，却都发现不了具有临床疾病诊断价值的阳性结果，即使发现一些生化指标、细胞学、组织学、形态学变化，也都是非特异性的，这类症状统称医学难以解释的症状(Medically Unexplained Symptoms，MUS)。MUS诊疗需要心身整体诊疗，治疗的核心与关键是针对心理问题的治疗，而不是各个系统的症状，即治病的人（diseased patient），而不是人的病（patient's disease）。而治人的病，就需要治疗其不同的病症，一个病人就会变成不同的病人，就需要就诊于不同的科室，就需要进行不同的专科检查，就需要下不同的诊断，属于治标不治本，往往达不到满意的治病效果；治病的人是治本之法，就需要抓住主要矛盾，抓住心身整体系统变化与中医心身能体质变化，提纲挈领，简单有效，大道至简。
MUS是目前综合医院临床各专科常见问题，常被称为非特异性症状、功能性症状、神经官能症等，多涉及植物神经功能失平衡与内分泌紊乱，比如，难以解释的胸痛、心慌、胸闷、呼吸急促，阵发性晕厥、头痛等，往往是惊恐发作（焦虑障碍的一种亚型）的常见主诉。
在综合医院总有这样一批“病人”，他们不断“逛”医院，看不同的医院、看不同的专科、看不同的医生，查来查去各项指标都正常，各个专科医生只能给予“对症”治疗，病人“疾病”迁延不愈，这些病人的问题就是“MUS”，由于大多临床医生不能正确诊疗，导致病人走上不断换医生、换科室、换检查、换药物、换医院的“逛医”之路，这也是大医院门诊量持续居高不下的重要原因之一。
MUS本质是一类心理问题躯体化症状群或躯体转化障碍（病）（The symptoms were expressions, in symbolic body language, of psychological conflicts），可以表现为任何系统、任何器官、任何组织的任何症状与体征。MUS往往是非特异性、模糊多变，很难具体化，且缺乏肯定的病理生理基础，病程迁延，患者反复求医，逐渐会演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍，以及感知觉体验的改变；综合医院患者MUS非常普遍，在综合医院门诊就诊病人中，MUS已经超过1/3，但识别率只有10.6%，43%的老年资医生会在专科疾病治疗中使用抗抑郁药物、抗焦虑药物，而年轻医生只有7%会使用，MUS增加不必要的医疗资源浪费与患者的经济负担。
MUS本质是一种心理诉求，医疗的内涵需要增加心理纾解内涵，积极开展心理检查、心理评估以及中医心身体质评估，并在西医对症治疗基础之上积极给予心理认知情绪训练、抗抑郁抗焦虑药物治疗与中医心理治疗等。
二、临床科室常见MUS

对综合医院临床医生而言，每天面对大量的心理问题躯体化症即MUS与心身疾病患者，如何诊断评估、如何规范治疗，迫切需要在门诊与病房建立标准规范的疾病心身整体诊疗路径。
三、MUS治疗原则
由于MUS本质上是一类心理问题躯体化症状，原则上不论使用量表能否发现阳性结果，都可以按照抑郁或焦虑状态给予相应治疗，具体治疗方法包括：1、PEM冥想治疗；2、中药抗抑郁抗焦虑治疗；3、西药抗抑郁抗焦虑治疗；4、经络催眠治疗；5、对症治疗。
抗抑郁抗焦虑中医药治疗处方：
柴胡疏肝散加减：柴胡20克、陈皮15克、芍药20克、枳壳10克、香附15克、三棱10克、郁金10克、延胡索10克、紫苏6克、厚朴10克、桂枝15克。

                                          （未完待续...）

 

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内容简介
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