重视躯体形式障碍

2017-01-11 16:50:45 心身科原创

来源：心身医学实践
作者：毕晓莹

在门诊遇到一位中年女性，是家人推着轮椅进来的。患者瘦骨嶙峋，目光无神，讲话有气无力，连抬手抬脚都有困难。看上去这位患者已经病入膏肓，奄奄一息了。看了不下十家医院，住院、输液都没有用。做过的检查结果厚厚一摞，看完这些检查结果就花了近二十分钟时间。

问及病史，患者从7年前开始，经常腹痛、腹泻，到处求医，经胃镜、肠镜、腹部B超、腹部CT等检查，均未发现可解释病情的结果。但症状始终存在，下午明显，春季加重。在消化科、普外科反复看病，服药，没有任何效果。患者因此“不敢吃硬、热、冷、辣、咸、油的东西”，生活质量越来越差，人越来越瘦。在一次胃镜检查后，患者出现了反复呕吐，几乎到了“吃啥吐啥”的地步，还逐渐出现了胸闷、心慌、气短，像“要死过去一样的感觉”，头晕、眼花、头胀，尿频、咽喉难受、梗阻感等症状，又进行了头颅CT、磁共振成像（MRI）、心电图、心脏彩超和冠脉CT等检查，甚至到心血管科进行了冠状动脉造影，都没有查出问题，用了些“活血化瘀的中药”，病情没有任何好转。患者全身情况越来越差，瘦到皮包骨，全身没有一点力气，逐渐不能自己行走了。家里人以为得了恶性肿瘤，又做了一遍全身PET，没有发现肿瘤，在医院住院输液多次，始终不能解决问题。

这次患者慕名来到我院消化内科，被消化科医生推荐到神经科门诊。

此例患者有如此多的症状，涉及神经、心血管、消化、泌尿多个系统，但没有什么有价值的阳性检查结果，之前的全部治疗均无效。

在综合医院，潜伏着很多这样的患者：因胸闷心慌行冠脉造影结果正常；胃肠不适但胃镜、肠镜结果正常（或者浅表性胃炎这种不能解释症状的诊断）；全身长期疼痛却找不到病因；持续头昏、头重、头胀但一切神经科检查正常；尿频尿急却尿检和泌尿系检查正常。

这些患者往往反复就医，成为各大医院专家门诊的“常客”，病史很长，多次反复检查和治疗却得不到确诊，非常痛苦。

事实上，这是精神心理范畴的疾病，包括躯体形式障碍、抑郁症、焦虑症等疾病均会引起这样的症状。

问题在于，该疾病属于精神科疾病，但患者却往往就诊于综合医院非精神科室，而非精神专科的医务人员往往对此病的认识和诊断正确性不足，从而增加患者不必要的就诊和住院时间，造成医疗资源的浪费。

躯体形式障碍
概述

关于躯体形式障碍，埃拉索（Erazo）等的研究显示，其患病率为1.84%，女性较男性高1.6 倍。在梅维斯（Mewes）的研究中，躯体形式障碍平均发病年龄54岁。在我院各科住院患者中进行的调查显示，女性患者多于男性；最小年龄为17岁，最大年龄84岁，平均50.33岁；病程最短为6个月，最长120个月，平均37.28个月；到综合医院诊治次数最多为9次，平均 3.11 次；女性较男性患者就诊次数更多，给患者带来极大的精神和经济负担。

临床表现与致病因素

躯体形式障碍常表现为多样、多系统的躯体症状，其往往以消化（腹胀、腹痛、恶心等）、神经（乏力、视物模糊、抽搐、失眠、头晕、头痛等）、肌肉骨骼（腰背部和关节疼痛等）及呼吸循环系统症状（胸闷、胸痛等）为主，但不会有突出的焦虑或抑郁主诉。这也是患者反复就诊于综合医院而得不到正确转诊的原因。

其病因可能与患者对疾病的认识程度有关，也可能与其表达感情的语言能力有关，不擅长表达者更可能以躯体症状形式将精神的焦虑表现出来。此外，有研究显示，文化因素可能是患者以躯体主诉来报告情感困惑的主要原因。

精神科诊断标准
在中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中，躯体形式障碍的诊断标准如下：

症状标准：符合神经症诊断标准；以躯体症状为主且至少有下列1项表现：① 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；② 对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；③反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。

严重标准：社会功能受损。

病程标准：符合症状标准至少已3个月。

排除标准：排除其他神经症性障碍（如疑病症、焦虑、惊恐障碍或强迫症）、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神病。

非精神科医师的临床诊断

在非精神科医生的临床工作中，如遇到有多种主诉（以不明原因的腹痛、头痛、胸闷、乏力为主）、多次就诊且多次进行各种检查结果均为阴性的患者（尤其是中老年女性患者），应考虑躯体形式障碍的可能，必要时请精神专科会诊，以防止漏诊。

躯体形式障碍往往与精神因素密切相关，国外研究显示，其常为焦虑、抑郁的伴随症状，但患者就诊时往往不会暴露情绪问题和社会心理因素。由于该病的诊断主要依靠病史和临床表现，因此，医护人员与患者的关系对于该病的确诊非常重要。

在采集病史时，医护人员要以和善、真诚、支持、理解的态度接触患者，慎重地将检查结果告知患者，并指出疾病的本质，对于患者的疾病和症状，不要急于持否定态度，应耐心地反复用科学常识进行讲解，并以坚定的态度予以保证，同时耐心倾听患者的讲述，使用非语言沟通技巧，使患者感到被理解、尊重、关心，这样患者的病史才会完全暴露出来。

治疗
对于躯体形式障碍的治疗，国内外都主张采用新型抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）及去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）治疗。该两类药物所致不良反应小，患者依从性好，且服用方便，具有良好的治疗作用。

我们曾有许多这样的患者，经过详细的问诊、查体和辅助检查最终确诊为躯体形式障碍后，在门诊予SSRI或SNRI类药物口服，疗效非常明显，多数症状迎刃而解。

小编有话说

在我国综合医院门诊初次就诊患者中，1/3的患者为躯体疾病，1/3的患者为心理问题躯体化症（MUS），1/3的患者为心身疾病与慢病。由于没有相关心身整体诊疗技术设备，只有10.6%心理问题被识别，高达90%以上的心身疾病被漏诊。识别与评估这类患者，需要一种高效准确的评估工具。