焦虑患者易患心血管疾病的启示
导读：今年4月份发表于英国精神病学杂志（The British Journal of Psychiatry，IF：7.06）上的一篇文献评论和荟萃分析[1]，就焦虑与新发心血管疾病之间的关系做了一次梳理，提出假设：焦虑与心血管疾病之间有因果关系，是其独立的危险因素。若这一假设成立，焦虑因素则应该作为心血管疾病预防目标之一。
来自荷兰自由大学医学院（VU University Medical Centre）的精神科专家，搜索Pubmed、EMBASE及PsycINFO等数据库，将近年来焦虑与心血管疾病发病（基线时患者不伴有心血管疾病）相关前瞻性的，基于人群的研究均纳入，共37篇文献，样本数达到了近160万人。Meta分析结果表明，若存在焦虑的话，心血管疾病发病率提高了52%（风险比=1.52, 95% CI 1.36-1.71）。即使将发表偏倚计算在内，风险比也达到了1.41。对各类心血管疾病作为次要指标分层分析后发现，若患者伴随有焦虑的话，卒中发病风险最高，提高了74%（风险比=1.74,95% CI 1.25-2.43），而心肌梗死的风险相对低一些，但也提高了38%（风险比=1.38,95% CI 1.16-1.64），而冠心病和心血管疾病死亡率的风险比分别是1.49和1.61。
若不考虑新发这一因素，而近期发表在美国心脏病学杂志（The American Journal of Cardiology）上一篇探讨焦虑与作为心血管疾病的风险因子的荟萃分析[2]，得出了与上述研究相似的结果，例如焦虑与卒中间关系密切（相对危险度=1.71，95% CI 1.18-2.50），患者存在焦虑情况下，提高心血管疾病的死亡率（相对危险度=1.41, 95% CI 1.13-1.76）。
除meta分析外，荷兰的研究者使用了Hill准则[3]来评价焦虑和心血管疾病间的因果关系，包括关联的强度、可重复性、特异性、时序性、量效关系、合理性、一致性、实验依据和类推性。例如在关联强度方面中，不同研究间焦虑与心血管疾病之间的关系差异较大，会受其他混杂因素影响。如抑郁和焦虑症状常常共病伴随，抑郁被认为是心血管疾病的风险因素之一，只有1/3的研究考虑到焦虑共病抑郁的情况，但对这些有抑郁因素参与的文献分析，风险比达到1.57（95% CI 1.29-1.90）；焦虑情绪也会受其他因素影响。进一步的亚组分析，调整性别、年龄等因素后，风险比仍达到了1.50（95% CI 1.33-1.71）。这些数据与总体meta分析数据（风险比=1.52, 95% CI 1.36-1.71）是可比的。进一步证实了焦虑是心血管疾病的独立风险因素。
通过meta分析和Hill因果分析，研究者认为，焦虑与心血管疾病两者间的因果关系是成立的，焦虑与超重、肥胖、代谢综合征这些传统的危险因素对引起心血管疾病的影响程度是类似的，将其作为心血管疾病的独立危险因素来进行二级预防是有积极意义的。不过目前焦虑诱发心血管疾病仍缺乏明确的机制，未来仍需要有大量的基础、临床方面的研究来探究焦虑到底是如何影响心血管疾病的。
国内对焦虑如何引起心血管疾病机制方面的文献较少，有不少文献提出干预心血管疾病患者的焦虑情绪，可以改善预后。如2014年河北的一项随机对照试验中[4]，针对伴随有抑郁焦虑的114例冠心病患者，在扩张冠状动脉、调节血脂、抗血小板凝聚、活血化瘀等常规冠心病治疗基础上，57例实验组患者联合抗焦虑药坦度螺酮20-60mg/d治疗，经过60天治疗后发现，接受抗焦虑治疗的患者HAMA得分、HAMD得分、生活质量得分及心绞痛、心律失常、心肌梗死发生率均优于对照组。从Hill的因果关系标准来分析，从实验依据角度提供了有力的证据，当干预焦虑这一个危险因素时，能够明显的改善心血管疾病患者的预后。
对于国内医师来讲，对于伴随焦虑的心血管疾病患者认识和处理均不够，如2012年的一项全国综合医院调查中发现，近80%的门诊医师仅按本科常规处理，而没有对焦虑给予额外的关注[5]。将焦虑作为独立危险因素进行预防更是无从谈起。希望以这一篇meta综述作为契机，医师能够提高对焦虑状态在心血管疾病中的重视程度，能够做到识别、处理，继而未来可以做到对焦虑的预防，减少心血管疾病的发生率和致死率。
参考文献
1. Batelaan N M, Seldenrijk A, Bot M, et al. Anxiety and new onset of cardiovascular disease: critical review and meta-analysis.[J]. British Journal of Psychiatry：the Journal of Mental Science, 2016, 208(3) :223-31.
2. Emdin C A, Odutayo A, Wong C X, et al. Meta-Analysis of Anxiety as a Risk Factor for Cardiovascular Disease.[J]. American Journal of Cardiology, 2016, 118(4)：511-519.
3. Hill A B. The environment and disease: association or causation? 1965.[J]. Journal of the Royal Society of Medicine, 1965, 58(5):32-37.
4. 刘斌,李彬,高建国等.冠心病合并抑郁焦虑患者的临床治疗研究[J].西部医学,2014,26(9):1122-1124,1127.
5. 何燕玲,张岚,刘哲宁等.综合医院就诊者中焦虑障碍的检出率[J].中国心理卫生杂志,2012,26(3):165-170.
