抑郁症临床常见躯体症状的启示
作者简介：孙学礼 教授
四川大学华西医院卫生中心
西南司法鉴定中心主任
中华医学会精神病学分会副主任委员
医学临床各个学科都会面临患者的各种躯体症状。按照常规的临床思维模式，症状总是有相应的病理基础，因此躯体症状就成了提示各种躯体病理改变的线索，同时也成为启动诊断及治疗流程的基本依据。为了更好地执行上述的诊断及治疗过程，医学临床上将躯体症状按系统进行分类，如消化系统症状、呼吸系统症状、心血管系统症状、泌尿系统症状、神经系统症状等。这样就便于临床医师循着症状的线索进行分诊、对相应系统进行查体及实验室检查并规划治疗方案。
这种传统的思维方式存在几个问题：
(1)出现在某个系统的症状不一定就提示那个系统的问题，因此当循着症状在相应的系统发现不了问题的时候，诊疗活动就无法进行下去，而将患者转诊到其他学科则意味着诊疗活动重新开始，从而浪费诊断资源及时间。
(2)有的症状的归类存在重叠，因此很难将其定位在某一个系统，如可以将呕吐归为消化系统症状，也可归为神经系统症状，当按一个系统疾病治疗无效时，只能改变治疗方向，这就意味着对某患者的治疗重新开始，从而浪费治疗资源及治疗时间。
(3)一个原因必然导致一个结果，这种一元化思维模式可以使临床思维绝对化、固定化和“标准化”，但事实上一个原因不止导致一种结果，反之一个结果可以由多个原因引起，缺乏多元化的思维模式以及从多个角度去考虑一个问题的习惯必然会导致临床及科研思路的僵化，从而影响到对疾病的认识和治疗。
如某患者下腹疼痛，月经失调，检查发现了子宫肌瘤，立刻行肌瘤切除手术，但事与愿违，术后患者疼痛加剧，甚至无法起床，几乎酿成医疗纠纷，经抗焦虑治疗2-4周后，患者疼痛消失，顺利出院并恢复工作。该案例说明，虽然症状出现在下腹部，但问题出在患者的精神方面，至少说明多方面原因共同导致患者的疼痛，而仅按一个系统的问题进行治疗必然得不到预期的结果。
临床上任何分类、诊断的目的都是为了更有针对性的治疗，同时也是为了给临床诊疗提供正确的思路，而以上几点说明按系统来认识躯体症状的传统方式存在缺陷和误区。躯体症状是与组织损伤和潜在损伤相关的不愉快的主观感觉，这是目前临床上对躯体症状较为公认的定义，从该定义理解，躯体症状实质上是一种“感受”，而这种“感受”的产生既与“损伤”或“潜在损伤”有关，又与个体的体验有关。换一句话说，根据该定义的提示，任何躯体症状的产生都不是纯生物源性的，而总是与其认知、情感、个性等心理元素相关。
基于这种思路，本人认为从心身医学的观点综合评价，躯体症状大致可以分为：
(1)生物性躯体症状：即主要由物理、化学、生物因素所产生的局部损伤直接导致的神经末梢刺激或由于局部组织损伤后的生化反应所导致的对神经末梢的次级刺激。
（2）情感性躯体症状：在这种情况下，躯体症状本身就是负性情感的表现。根据“述情”理论，躯体症状是器官对外界环境的述求。一般情况下，这种“述求”一般见于负性情感，常见的负性情感主要是抑郁和焦虑，因此又可将情感症状分为抑制性情感症状和激惹性情感症状。顾名思义，前者主要指的是躯体功能受到抑制的各种表现，如厌食、饱胀感、头昏、不清醒感等，最典型的抑制性躯体症状是功能性消化不良所表现出的症状；后者则是指局部激惹所表现的功能失调，如疼痛、肠激惹综合征所表现出的症状。
(3)认知性躯体症状：此处的认知有两个含义，一是指个体对躯体感知的解读。躯体的各种感受总是存在的，只有当个体在认知层面将某种感受作负性解读时，这种感受才能成为躯体症状。如当某个体疲劳后接受保健按摩的时候，很多人会要求下手重一点，从而获得舒服及放松的感觉，在这种情况下，疼痛是被需求的，在认知层面此时的疼痛是被作正性解读的；而当疼痛被作为负性信息解读的时候就成了某种损伤的预警信号，也就成为躯体症状。精神病学对幻觉所下的定义是在没有客观刺激作用于感觉器官的情况下在相应的感觉器官所出现的知觉体验，对照幻觉的定义可以发现，有的躯体症状符合幻觉的定义，这就是认知性躯体症状的第二层含义。如双侧具有知觉性质的耳鸣可以作为幻觉理解并作为幻觉治疗。认知性躯体症状的特征为症状的性质及部位相对固定，症状清晰、生动。
(4)想象性躯体症状：此处所指的想象，就是患者的暗示或自我暗示所产生的症状，该类症状的特点应该是症状多变性及症状的“超常性”，如某患者感到有两根火柴棍成十字架支撑在自己的咽喉部，使自己不能自如地进行吞咽，非常痛苦。
以上对躯体症状分类的意义在于：
(1)有利于拓展临床思路，并有利于在对躯体症状的理解中更好地贯彻心身统一的观点。
(2)有利于从躯体症状的认识中寻求诊断躯体疾病及精神疾病的方向。
(3)有利于确定对躯体症状的治疗方向，如对抑制性症状的抗抑郁治疗、对激惹性症状的抗焦虑治疗、对认知性症状改善认知的药物和心理治疗、对生物性躯体症状的局部及全身病变的治疗等。
值得注意的是，即使是从以上角度理解躯体症状，也应因人而异和贯彻多元化的思维模式。如同样的疼痛可能是激惹性躯体症状，可能是认知性躯体症状，也可能是想象性躯体症状，所以在对具体患者的躯体症状性质的判断中应注意患者症状的组合、病史、生活经历、人格特征、情绪等因素。即使是对局部损伤或潜在损伤所导致的生物性躯体症状的治疗也同样应注意上述非生物学因素。因为即使是在生物学病变存在的情况下，决定躯体症状存在的因素也绝非仅仅是生物学因素。如同样的损伤，有的患者疼痛仅持续几天，而有的患者则可存在数年。总之，心身统一的观点以及多元化的临床思维模式是认识躯体症状和治疗躯体症状的重要前提。
以上是本人不成熟的初步想法，还需要得到更广泛的证据，特别是心理学研究证据支持，希望得到不同的看法与更多的讨论。（孙学礼. 抑郁症临床常见躯体症状的启示[J]. 中华精神科杂志, 2013, 46(6): 371-372.）
