毛家亮教授：心理障碍在心血管内科中的临床表现
毛家亮 教授 医学博士，硕士研究生导师，心内科主任医师
毛家亮教授是上海市生物医学工程学会起搏电生理专业委员会委员，中华医学会上海分会行为医学专科委员会委员，上海市医学会精神医学专科委会综合医院精神卫生学组委员，上海市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。在长期的临床实践中，毛教授较早注意到心理障碍对疾病转归的影响，认为心理障碍是导致在综合医院中一些患者疾病治疗长期化、复杂化和难治化的重要原因之一，在诊断治疗疾病过程中改变了过去只看病不见人的医学模式，重视以人为本的生物-心理-社会医学模式，在临床医疗实践中，使许多久治不愈的患者得到了改善和治愈，取得了良好的个人和社会综合效果。
心理障碍在心血管内科中大致存在两种情况，一种是在临床上没有可资鉴别的器质性心血管疾病，只是存在单纯的抑郁，焦虑等心理障碍，另一种是有器质性心血管疾病，但同时伴有心理障碍，这其中可以是心血管疾病引起心理障碍，也可以是心理障碍诱发心血管疾病。
一、心血管内科中常见的原发性心理障碍
毛家亮教授是上海市生物医学工程学会起搏电生理专业委员会委员，中华医学会上海分会行为医学专科委员会委员，上海市医学会精神医学专科委会综合医院精神卫生学组委员，上海市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。在长期的临床实践中，毛教授较早注意到心理障碍对疾病转归的影响，认为心理障碍是导致在综合医院中一些患者疾病治疗长期化、复杂化和难治化的重要原因之一，在诊断治疗疾病过程中改变了过去只看病不见人的医学模式，重视以人为本的生物-心理-社会医学模式，在临床医疗实践中，使许多久治不愈的患者得到了改善和治愈，取得了良好的个人和社会综合效果。
心理障碍在心血管内科中大致存在两种情况，一种是在临床上没有可资鉴别的器质性心血管疾病，只是存在单纯的抑郁，焦虑等心理障碍，另一种是有器质性心血管疾病，但同时伴有心理障碍，这其中可以是心血管疾病引起心理障碍，也可以是心理障碍诱发心血管疾病。
一、心血管内科中常见的原发性心理障碍
1. 抑郁障碍
抑郁是一种心境状态，是以心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是人们一种常见的正常体验，但抑郁状态严重程度加重，持续时间较久，同时还伴有一些其他特征性的症状( 如睡眠障碍、疲劳感、食欲减退) 等，则成为抑郁障碍。
“抑郁”这一术语包括许多情况。它可以被用来描述一种心境，一种症状，一组综合征或是一个疾病实体。这里我们指的抑郁障碍是它的一组综合征或是一个疾病实体。根据它的发病严重程度以及持续时间，可分为好几种类型，从闷闷不乐的隐匿性抑郁症到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态的严重抑郁症。就像心血管内科的“病毒性心肌炎”有广泛的不同的发作程度。
重度的抑郁症在综合性医院并不多见，在心血管内科中我们所看到的抑郁障碍通常程度较轻，或称之为隐匿性抑郁症〈masked depression〉的抑郁障碍，又名抑郁等位症，它是一种不典型的抑郁症类别，表面是躯体障碍，实质是抑郁。临床主要表现有反复，持续出现的各种躯体不适和植物神经症状，如头痛、失眠、头晕、厌食、心悸、胸闷、气短、上腹部不适、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、体重下降、睡眠障碍。而抑郁等情绪症状往往为躯体症状所掩盖，反而不明显，患者往往将其不适归之于心脏或其他疾病，多不找精神科医生而辗转于心血管内科或其他专科求诊。患者突出地申诉抑郁的躯体症状，常否认有抑郁情绪。躯体症状涉及多系统，有时不能具体准确地表达，只是含混不清地说不舒服，或者因胸闷看心内科，头痛看神经科，消化不良看消化科。但对这些患者进行深入探查，仍能发现其心境不良、失去愉快感、消极观念，多顾虑，对过去的爱好丧失兴趣等情绪抑郁症状。并常发现有疑病先占观念，如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。
2. 焦虑障碍
焦虑障碍是普通人群之中最为常见的一种心理障碍。在综合医院中，对焦虑(anxiety) 的诊断和治疗是非常富有挑战性的。因为焦虑情绪非常普遍，它是人们在面临困难，或感到不利情况来临而又觉得难以应付时，产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应付困难时的能力，它常是有一定原因引起、可以理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因，或引起焦虑的原因与反应不相称；引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力；且这种状态不是呈短暂的适应反应，而是呈持续性的；病态焦虑更重要的表现是，其焦虑情绪及行为影响到了日常生活的应对，如产生回避和退缩。
焦虑障碍根据发病的情况不同可分为几种类型：惊恐障碍、广泛性焦虑、社交恐怖症、场所恐怖症、特殊恐怖症以及强迫症等，但在心血管内科，经常见到的是惊恐障碍和广泛性焦虑。
惊恐障碍也称惊恐发作，女性患病率是男性的3 倍。起病突然，无明显原因，不能预测，症状在10 分钟左右迅速达到高峰，30 分钟到1小时左右可自行缓解，患者除了有明显的躯体症状外，还伴有明显的恐惧感、失去控制感甚至濒死感，患者可有突出的心血管症状：其一为心前区痛，一般在心尖部或乳房下，很少放射，呈刺痛或隐痛、钝痛等，局部可有压痛感; 其二为心慌、心悸，很常见，纯属患者主观感觉而无客观异常，常被患者描述" 揪心、紧缩"，" 心都要跳了出来"，也可有心尖搏动较有力，颈部大血管搏动感、窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。另外呼吸困难也较突出：患者主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅，可出现叹息样呼吸或窒息感。有相当一些患者由于呼吸加深、加快而产生换气过度综合征，出现呼吸性碱中毒的症状，如四股麻木、头晕、手足搐搦等。神经系统症状：可有耳鸣、视力模糊、刺痛感、周身不适、头晕及" 晕厥" 感等。胃肠道症状：口干、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。其他症状：可出现大汗淋漓，尿急尿频、头颈部、四肢肌肉紧张等，患者发作程度严重时可以同时有上述多种症状，也可以发作程度较轻症状局限，只有几种症状。
惊恐障碍可反复发作，在两次发作间隙期患者可无症状，或有因害怕再次发作而出现预期性焦虑症状。惊恐障碍患者约50% 前往综合医院急诊室反复就医，90% 以上患者先看内科，尤其是心内科。但这些患者常常或被当成一般“植物神经功能紊乱”处理，或被误诊为心肌炎、心绞痛以及心力衰竭进行治疗。心内科所见的惊恐障碍常在夜间睡眠时发作，有较突出的心悸、胸闷等心血管症状，患者常疑为心脏病发作而前往急诊就医，除一部分患者心电图可有窦性心动过速外，其它检查没有相关心脏病证据。患者往往在到达医院后不久，或给予输液后短时间内症状即可明显缓解。
广泛性焦虑是一种慢性心理障碍，在心内科中亦较常见，因广泛性焦虑患者有60% 伴有胸闷心悸等心血管症状。这些患者对自己的健康常过分关注，对身体细微的变化反应敏感，常常根据自己一知半解的医学常识，做出不好的甚至是灾难性的解释，以致有心神不宁，或坐卧不安、惶惶不可终日。处于焦虑状态时，其临床表现有：(1) 心理症状：容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主，可伴有警觉增高，易受惊吓，对声音过敏、注意不能集中、记忆力减退等。(2) 躯体症状：易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀，消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等。(3) 运动症状：常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多、或静坐不能及激越等。
尽管广泛性焦虑症状的持续性与惊恐障碍的发作性可以鉴别，但仔细地询问会发现广泛性焦虑患者也有惊恐发作的体验。
由上可知. 焦虑障碍可出现多种躯体疾病的症状和体征，成为躯体疾病的" 模仿师"。因患者并不明了焦虑与其他症状间的关系，他们反复去到医院就诊，辗转于不同科室或医院，以期寻找一个满意的医学诊断来解释其症状。在专科医生以及家人或朋友面前，他们常常被当成"疑病症"、" 体弱"、" 有点神经质"，可能得到一些苯二氮卓类药或劝慰，然而却不能提供适当或肯定的诊断和治疗。
3. 焦虑和抑郁共病现象
需要指出的是，在许多情况下，在心血管内科中，患者的心理障碍并不以单一的抑郁或焦虑面貌出现，他们的心理障碍程度可以不重，但其抑郁和焦虑却可同时存在，即共病现象。此时患者既有抑郁心境的情绪低落、自我评价过低、内疚感或消极观念；也有焦虑障碍的紧张不安、过度担忧、神经系统症状( 如头晕、震颤)、多汗、口干、呼吸困难等；而睡眠障碍、食欲改变、心血管系统/ 消化系统症状、记忆力及注意力障碍、易激惹以及精力减退等症状是抑郁和焦虑所共同具有的表现。
4. 躯体形式障碍
长期以来，在综合医院人们认为，心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或心烦意乱、紧张不安、担忧害怕等精神心理问题。但事实上，心理障碍的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，这就是心理障碍的躯体形式化问题。
躯体形式障碍是个人的或社会的压抑所致的一种表现，是心理障碍的一种转移和替代。患者有神经过敏、性格内向等人格特征，有些患者在生活中经历过家人、朋友因高血压或心脏病等出现严重的躯体障碍或死亡，倍感压力而过分关注自己身体健康，同时加上患者对医学知识的一知半解，对自身的不适进行不恰当的解释便容易罹患躯体形式障碍。
患者反复陈述躯体的不适症状，或即使存在某些躯体疾病，但其症状的性质和严重程度并不能以此来解释，患者常要求做各种各样的检查，试图寻找引起这些不适症状的原因，即使检查没有发现任何阳性结果，即使医生向患者反复说明其症状并无躯体疾病基础，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状。当医生有时与患者谈起其症状有可能和心理因素有关，或患者症状的出现的确与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密切相连，他们也常拒绝承认其躯体症状与心理因素有关。
二、心血管疾病中继发性心理障碍
目前，人们己对心理障碍和心血管疾病之间的关系进行了许多横向和纵向研究。心血管疾病可以引起心理障碍或加重心理障碍；反之，心理障碍可以诱发、加重心血管疾病，并对心血管疾病的预后有显著地影响。
1. 急性心肌梗塞伴发心理障碍
抑郁和焦虑是急性心肌梗塞后的两种最主要的心理反应。由于急性心肌梗塞剧烈胸痛等严重躯体症状，在抢救过程中紧张气氛的影响，以及医学知识的普及，人们对心肌梗塞可能导致危险的恐惧心理，都会使患者容易产生明显的心理障碍。急性心肌梗塞后15% 有焦虑抑郁症状，40% 自诉有焦虑抑郁情绪。焦虑反应多于抑郁反应，焦虑最容易出现在急性心肌梗塞的1~3 天内。大部分急性心肌梗塞后焦虑抑郁症状可视为一种情绪反应，随着疾病的控制可迅速消退。但如果心肌梗塞后，患者持续存在焦虑抑郁障碍，则会使患者康复不良，发生再次心脏病事件以及死亡风险程度增大。
2. 高血压伴发心理障碍
高血压患者焦虑抑郁症状的严重程度及发生率均高于正常对照，在所谓的顽固性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有50%-80% 患者存在着抑郁、焦虑等情绪障碍。抑郁症状与血压控制、卒中发生及心血管相关死亡率存在同期关系和长期关系。鉴别和治疗高血压患者伴有的心理障碍，可使患者的高血压易于控制，症状得到改善。另外，有些治疗高血压的药物可以引起抑郁，如：利血平、甲基多巴等。所以在接受高血压药物治疗的患者，应周期性接受抑郁的评价，如果有抑郁发生，应考虑到抗高血压药物在其中的作用。
3. 心律失常伴发心理障碍
室性心律失常是心血管内科最常见的疾病之一，但大多数检查是没有其它心脏器质性病变，临床上往往称之为" 功能性早搏" 患者。许多功能性室性早搏心律失常患者在临床上并没有相应的心血管病症状，只是在偶然的检查中发现室性心律失常，在以后的病程中，一些患者会逐渐出现胸闷、心悸等心血管病症状，但这些症状程度往往与心律失常程度并不同步。在对这些伴有症状的室性心律失常患者的心理情绪调查中发现，80% 的患者有不同程度的焦虑抑郁障碍，而对房性以及结性早搏心律失常患者的调查中，高达90% 有不同程度的焦虑抑郁障碍，这其中，女性患者焦虑抑郁障碍检出率及程度要高于男性患者。提示病人患室性心律失常后有普遍的心理障碍，女性尤其。所以，在室性心律失常的治疗措施中，除了抗心律失常药物治疗外，心理咨询和心理治疗不容忽视。
本文章来源于毛家亮著《手中无剑，心中有剑》。
