胡大一：对过度治疗和割裂的行医模式说“不”
面对越分越细的学科，宏观思维愈加重要；面对越来越多、越来越年轻化的病人，“上医治未病”的理念更加凸显；面对愈发高大上的医疗仪器和药物，心理和康复的短板不能忽视。2000多年前，《黄帝内经》提出的“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”的观点，如今，我们应重新拾起。
对过度治疗和割裂的行医模式说“不”，胡大一教授的理论和实践值得深思。
北京大学人民医院心内科教授胡大一，是一个具有宏观、超前和跨界思维的学科带头人。作为中华医学会心血管病分会的前任主委、中国老年学学会心脑血管病专业委员会现任主委，胡大一的每次亮相和发言，总能让与会者兴奋起来。他与众不同的视野、前瞻的论点，常常起着引领作用，让大家耳目一新。
“医学问题从来就不单纯，是医学问题，而是社会问题”
长城国际心脏病会议，是胡大一发起的在心血管领域最有影响力的会议。1989年举办，现已成为覆盖亚太、面向世界的万人盛会。原因之一是，论坛涵盖了基础、预防、治疗、康复及人文、科普等多学科，使一个原本心血管专科的学术会议，成了横贯中西、将医学上中下游完美结合的综合性论坛。而组织者胡大一，也被誉为打通各学科、各领域的开路先锋。
“医学问题从来就不单纯是医学问题，而是社会问题”，在期待今秋第27届长城会精彩亮相时，胡大一仍记得举办初期的尴尬。一个中国医生曾问参会的美国专家，在中国看到了什么？对方却回答说“到处是吸烟的人”，被戳到痛处的胡大一下决心宣传戒烟。
从2004年开始至今，他每到一地，都苦口婆心地宣传戒烟，带领大家宣读《戒烟宣言》，并提出“被吸烟我不干”的响亮口号。2007年以前，长城会最冷门的两个分会场，一个是戒烟，另一个是急性心梗的“绿色通道”服务模式。如今，其示范引领的作用已显现成效。
“健康中国，从我做起”，是今年70岁的他始终身体力行的理念与实践。从1994年第一次参加健康大课堂科普讲座开始，胡大一在为老百姓对健康知识井喷般需求震惊的同时，加快了自觉投身健康教育的脚步。城市、农村、学校、机关、厂矿、广场、礼堂、课堂，他自编的“管住嘴，迈开腿，不吸烟，好心态”健康口诀深入人心。
他利用业余时间笔耕不辍，书写医学科普书籍——《登上健康快车》、《从心做起》、《有氧代谢运动》、《健康秘诀》等，也走进千家万户。与此同时，胡大一这个因医教研飞来飞去的“空中飞人”，竟凭借顽强的毅力，践行着自己宣传的健康行动理念。即使在等待起飞的机场，他也会拉着行李箱，盯着计步器，坚持走完1万步。
当医院习惯了用经济指标评价科室政绩，以致过度医疗泛滥时，胡大一冒着得罪同行的风险，旗帜鲜明地指出“我国滥用支架现象严重”，屡屡呼吁“规范使用介入、搭桥或药物”，直至卷入一个又一个“风波”。 面对朋友的劝阻，他依旧我行我素，并直面媒体和业内袒露心声——
“我国在引进、发展和推广新技术尤其是高成本创伤技术时，一定要重视对这些技术应用实效的评价。这对于我们这样一个发展中人口大国如何合理使用卫生资源，避免高成本技术的不适度、过分使用，甚至滥用具有重要意义。
“不是说先进技术不好，应该强调的是如何使先进技术真正早期到达高危患者，给其带来最大的获益。而对于低危患者，在充分使用药物的基础上，应该探讨一下其接受有创介入治疗的指征。规范的有创介入治疗技术才可能最大限度地保护患者的利益，真正体现其优势。滥用支架，看起来受伤的是患者，最终最大的受害者还是医生，因为人们会失去对他们的信任。”
胡大一呼吁：“希波格拉底的一句名言‘不要对病人做得过多’，今天仍能带给我们很多启示。”
“医生是一种职业，但核心却是人道”
“外科医生用刀片、内科医生用药片”，是胡大一最初对医学的理解。从医后，他下过乡、进过厂，去过河西走廊，也上过世界屋脊。但慢慢他体会到，专业、细节至上的“医”，不是理想中的“医”。
如今，医学分科的精细已经足够复杂到让患者难以应付，也让医生的视野受到了限制，解决的问题越来越细节和深入，却忽略了把患者作为一个整体来治疗。让患者排着队在不同科室中没完没了地排除，最后“盖个帽子”开始吃药，一种不行两种，两种不行三种，这种治疗方法不仅让患者痛苦，也让患者承受了很重的经济负担。
“缺乏身心全面健康概念的医生，重躯体疾病、重技术，不关注患者的精神心理健康，甚至把常见的精神心理问题误认为躯体疾病，过度使用高成本甚至有创伤的技术，非但不能解决患者的疾苦，还会由于不正确的解释加重患者的病痛，导致医源性疾患。
“医疗是一套完整的服务和管理体系，没有这套系统，再先进的技术也无法发挥真正的效能。从欧美医学界的大趋势来看，一个以临床医学为躯干，以基础医学和群体医学为两翼的新模式已经形成，但以上三者在我国还基本上是各自为战。”胡大一认为，医生在越来越多地使用新技术的同时，和患者沟通越来越少，不重视问诊，不重视望触叩听的基本功，心脏病归心脏内外科管，内分泌疾病归内分泌科管，康复归康复科管，心理疾病要去心理门诊，铁路警察各管一段。而患者需要的是综合服务。
在率先提出医生要为心血管病人开出“药物、心理、运动、营养、戒烟限酒”五个处方后，近年来，胡大一教授又提出了“打造以心脏康复患者为中心的‘4S店’医疗服务链”理念，建立“防治管”全程关爱、中西医结合的心脏连续性医疗服务模式。目前，正计划在安放支架和房颤等不同类型的患者中分类实施。
胡大一说：“医院是一个人一生中必然要打交道的地方，医生医治的是一个个有血有肉有思想有灵魂的个体。理性和关怀是医学最重要的支撑，缺了任何一个，医学都无法真正飞翔。以人为本，以人类健康为中心，从来都是‘医’之根本。”
《希氏内科学》中说，医学是一门需要博学的人道主义职业。胡大一指出，医生是一种职业，但核心却是“人道”，做不通人的文章，摆不正人的位置，诊治疾患中少了哲学的思考，忽略了医学的社会和人文内涵，就不能说真正理解了“医”。因此，在所有的职业中，胡大一认为医生是最无法速成的职业之一。
“医生能做什么与病人需要什么”
近些年来，“绿色通道”、“心脏中心”在我国各地医院如雨后春笋般地建立起来，许多急性心肌梗死病人由于及时送医，死里逃生。而在我国最早发起建立“绿色通道”、倡导心内外科医生联合治疗的，就是胡大一教授。
“不应该是医生能做什么，而是病人需要什么，什么治疗方式对病人最好。医生应以最合理的成本，使病人获得最大的治疗效益”，这是他一贯的理念。对于“起病急、无先兆、进展快、可致命”的急性心肌梗死病人，时间就是生命。而胡大一教授逢会必讲的“有胸痛，去医院”口诀，已成了家喻户晓的健康教育经典语录。
在胡大一教授的提议下，2000年7月他所在的北大人民医院率先开通了绿色通道，去除“路障”，最大程度缩短有效治疗时间。其举措包括心血管医生365天“全天候”应诊（2001年除夕夜使中科院俞院士及时获救）、先救命后补费、将病人直接从急诊送至心导管室及急诊科、心内科、心外科、麻醉科协同作战等。最终，绿色通道的开放工作获得了卫生部科技进步二等奖、国家科技进步二等奖，胡大一教授也荣幸地参加了国家科技奖励大会，受到党和国家领导人的接见。
他的同行这样称赞他：“胡大一教授倡导的心内外科一体化理念和1993年11月组建国内首个心血管内外科一体化的心脏中心的成功实践，其实正是他追求的行医境界——以最好的方法、最合理的成本，为病人确定个体化的优选方案，使病人获得最大的治疗效益，而不是从病人身上拼抢利益。”
“送技术才是给基层真金白银”
作为心血管病的学科带头人、多项国际国内重要科研课题的牵头人，胡大一教授的忙是显而易见的。然而，他却常年坚持下基层。
“一方面，医疗技术突飞猛进；另一方面，众多患者享受不到先进技术，技术如果变得不可及，将毫无价值。”如何让广大患者尝到先进技术带来的甜头？胡大一向邀他谈发展的安徽太和县中医院的李院长发出了请求：“2002年，我在北京人民医院和同仁医院开了两个先天性心脏病门诊。可是苦等了一年，看了不到10位病人。中国400万先心病患者在哪儿呢？你能不能给我召集召集？我们不能‘隔岸观火’。”
结果令人震撼。“五一”长假，胡大一带了一个医疗队去义诊，7天来了400多位病人。同行的年轻医生说：“胡老师，我这7天看到了中国先天性心脏病的百科全书，这是在北京从来没见过的。”而胡大一考虑得更长远，“我们很多年轻医生如果不受到这些触动，就不知道自己的社会责任和使命，也不知道如何实现自己的人生价值和职业价值。”
发动大城市、大医院的专家，组织“爱心志愿服务队”到农村、到基层、到西部地区去发现患者，一个由胡大一教授发起的“爱心工程”就此展开。胡教授亲自制定了三项任务：一是走下去，进行疾病筛查；二是做“加减法”（“减法”是就近就地治疗，方便群众、减少费用；“加法”是从零星做起，整合各方面力量去支持）；三是培训医生，留下不走的医疗队。
“作为一名行医多年的医生，我对医疗现状很焦虑。目前，大量优势医疗资源集中在大城市、大医院。而且大城市里还是某几家医院高度垄断。大城市、大医院锅碗瓢盆‘通吃’，常见病‘吃’，成熟技术也‘吃’，那基层还如何发展？
“我们强调健康公平可及，医疗服务公平，就一定要使基层强。基层不强，就永远不公平，看病难的问题就解决不了。基层医院最大的问题是技术落后。建医院不难，买设备也不难，关键是技术，如果不把技术带下去，那就是空楼房、废铜烂铁。只有把技术送下去，才是送的真金白银，基层才能发展，才能解决看病难、看病贵问题。”
为此，他发出 “行动起来 、重塑医魂”的呼吁，号召同行重现昔日赤脚医生精神，并身体力行。难怪业内外评价，他是国人健康梦的倡导者、领跑者，也是实践者。
“高举四面旗帜，实现三个回归”
“寄希望于通过研究发展生物技术来解决人类疾患，是在战略上出了问题。单纯追求生物技术，忽视社会因素、环境因素、心理因素对健康的影响，会导致医疗乱象纷至沓来。”
胡大一教授说，目前大家对生物技术过分崇拜。64排CT不满足，还要128排、256排，甚至320排CT；发明了球囊不行，还要研发应用各种药物支架。“技术不能解决一切健康问题，结核病的遏制，不仅是因为链霉素的发明。卫生条件、环境条件的改善是根本原因。印度因为在控制结核病方面受到WHO的表彰，其中重要的是他们改善了当地穷人的居住环境。从上世纪60年代开始，我们就执着地探索生物—心理—社会医学模式。但是实际上，我们仍然沿用的是传统的生物医学模式。”
为什么会出现生物技术崇拜现象？胡大一认为一是企业受利益驱动做推手，二是由于生物技术的推动，学科越分越细，医生也越来越单打独斗，只见病不见人，忽视了影响疾病的社会、环境、心理因素。很多医生就如马克·吐温所描述的“手里拿锤子的人，看什么都像钉子”。
由于对生物技术的崇拜，从美国开始，把公共卫生和临床医学分开，临床医生看一个个病人，公共卫生医生看一个个群体，医生们失去了整体观。临床医生成了坐在医院等人得病的人。这使医生这个职业看上去很荒谬。很显然，病人越多，医院效益越好，医生收入也就越高。
美国心脏协会做了一个非常生动的比喻：心血管内、外科医生都聚集在一条经常泛滥成灾河流的下游，拿了国家很多基金去研究打捞落水者的先进器具，同时不分昼夜苦练打捞本领。结果却事与愿违，坠入河中的人一半死了，被打捞上岸的也是奄奄一息，更糟糕的是坠入河中等待救援的人还越捞越多。
面对医学目的的迷失，价值体系趋利性诱导等混乱，胡大一发出了医学需要高举“四面旗帜”（公益、预防、规范、创新），实现“三个回归”（人文、临床、基本功）的强音。他认为，当坐堂医生、针对疾病终末期治疗的模式已经过时，重视预防、服务健康的时代已经到来。
作为医生，防和治不能分开，一定要树立大医学、大健康的概念，主动承担起健康教育、健康促进的责任。他以心肌梗死和脑卒中的致残、致死为例，告诫大家只要政府、学术团体、各学科的专业人员、媒体和企业共同行动，构建心血管疾病的全面防线，中国人65岁以前不患心肌梗死就不是梦想，人类征服冠心病的时代就不会遥远。
在各种学术会议上，胡大一反复强调，医生面对的是患病的人，不是在修理机器；医学不是理工科，而是充满人文内涵，以人为本的科学。医生的人文素养最重要体现为两点：一是同情心，二是责任感。古人讲：不为良相，就为良医。说明只有医生这个职业在中国能和良相并列，而原因恰恰是因为它的社会责任感。
胡大一非常喜欢愚公移山的故事。他说：“在今天市场经济下医学蓬勃发展的同时，也衍生出一些趋利性的倾向和急功近利、好大喜功的现象。消除这些负面因素，要求我们今天医学界的愚公们不但要有锲而不舍的精神，而且需要有境界。”锲而不舍地继续探索医学和医学模式的发展，或许就是胡大一的“上医”境界与追求。
文：邢远翔|文化与健康微信公众号
