整合医学的理论解析
现代西方医学借鉴自然科学中还原论的分析方法，试图将人体和疾病还原为各种不同层次的物质实体，以此来探寻生命的真谛，揭开疾病的本质，使医学走上了不断的专业细划和专科分化的发展道路。
这种以分为主的发展方式极大地促进了医学知识的爆炸式增长，也适应了整个社会分工的需要，提高了人类对疾病的诊疗水平并增进了自身的健康状态。
但是，在新的历史条件下，面对疾病谱的变化、老龄化的到来、自然环境的剧变和生活方式的改变等，越来越多的医学工作者和研究者意识到，现代医学亟待转型，否则医学知识呈现碎片化，医疗实践走向机械化，远离以人为本的核心价值。
整合医学(Holistic Integrative Medicine，HIM)的理念正是在这样的背景下应运而生。整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。
整合医学是对现代医学知识和技术体系的凝练和升华，它在庞杂的生命物质之间，在生理与心理之间，生命与时空之间建立普遍的联系，以一个简单而充满内在和谐的原则把它们整合到由少数彼此独立的基本要素组成的系统框架之中。
有学者将医学整合的基本特征概括为：以系统论和系统方法为思维方式；医学内部结构合理耦合；学科研究领域相互交叉、相互融合、相互协同；医学与外部环境的关系日趋紧密与和谐，患病的人和人的病患作为有机整体进入医学的领域，受到全面的关怀和照顾；医学处于整体发展、趋向成熟的状态。
这与西方医学文献中所指的整合医学(Integrative Medicine)概念完全不同，那是主张将一些非主流的医学知识和技术作为主流西医学的补充或替代，例如中医的针灸、推拿以及气功、太极等。
整合医学的提出得到了医学界的广泛认可和大力提倡，但究竟整合什么，如何整合，目前还存在一些疑惑和犹豫。究其根本原因可能在于大家对整合医学的理论并未理解透彻，甚至将其与全科医学、中医学等混为一谈。
本文旨在深入解析整合医学的内涵和外延，为整合医学实践的全面展开奠定理论基础。
一、整合医学和专业化
整合医学不是完全否定医学的专业化发展方式，恰好相反，专业化是构建整合医学体系和发展机制的前提。
早在200多年前，经济学鼻祖亚当·斯密在其开山之作《国富论》中指出，专业分工是经济增长和国家富裕的源泉。专业化有助于开发比较优势，降低交叉训练费用，有利于新技术、新机器的发明以提高生产力。比较优势原则表明，与一个人完成多种任务相比，专业化经常会产生较高的产出，即集中做少数工作会存在潜在的规模效益[5]。
同理，专科研究仍然是医学知识积累和技术进步的重要途径，没有专，何来整；没有分，哪来合。只不过医学所服务的对象是完整的人，面对纷繁复杂的海量专业知识，去粗取精，去伪存真，如何将其有机联系起来，从整体出发应用到每一个具体的病人身上，这就是整合医学的要义所在、目标所需[6]。
换句话说，如果大家水平都差不多，知道的东西也一样，何来整合的必要？整合就是要充分发挥专业分工的比较优势，只有在专业分工迅猛发展的过程中，整合医学才是有米之炊、有本之源，才能显示其巨大价值。
因此，专科分化是整合医学的基础，整合医学是专科分化的归宿。
二、整合医学和全科医学
自整合医学的概念提出以来，大家普遍容易将其与全科医学理解混淆，甚至有人认为整合医学就是号召回归全科医学。显然，专业细划和专科分化已经成为医学发展的自然选择和必然途径，引领医学不断朝着横向与纵深快速推进，大力提倡全科医学很可能会导致医学的倒退。
这是因为整合医学和全科医学有着本质上的不同。全科医学是什么都会一点，但什么都不很会，是一种通识教育下的发展模式，呈现出同心圆式的扩张特征。而整合医学更像一张拓扑网，每一个专业就是网络中的一个结点，能够独立地膨胀发展，而且还不断产生新的结点，若干结点相互联结在一起形成一张纵横交错的网。
整合医学的奥妙之处就在于能够根据患者的整体情况，因时而异、因地而异、因人而异地选择出有效的结点，从而勾勒出一张最适合该患者的诊疗网。与全科医学相比较，整合医学的覆盖面积显然更大，扩张速度显然更快，发掘新知识的程度显然更深。
通俗地讲，全科医学是解决看得了的问题，是万金油；而整合医学是解决看得好的问题，是十万金油、百万金油[7]。
现今不少国家推崇的全科医生制度，即"守门人"作用，与其当成填补医学高度专科化的不足，不如看作分工的结果，因为他们的职能和任务其实只限于初级保健和疾病预防了，真正高精尖的医学科技发展还是得依赖专业化。
三、整合医学和中医学
整合医学和中医学有着天然的相似之处，那就是它们都十分强调从整体出发，侧重关注患病的人，而不单是人的病患，这就是为何在Integrative Medicine前要加上Holistic，即整体的原因。
但很显然，整合医学涵盖的范围更广，中医学可以在诊疗过程中被纳入整合的范畴加以综合考虑。整合医学是汇集各个专业的先进知识和技术(包括中医学)，有所取舍，根据患者的整体情况判断和处理好先后、主次、多少、快慢等关系，做出对患者最有效、不良反应最少或生活质量最高的优化决策[8]。
如前所述，整合医学是建立在现有专业分工体系上的理论聚合和实践升华，是从每一个专业角度作出优化决策基础上取整体的最优值。
中医学虽然有自身的理论体系和研究范式，但其最大的问题在于理论和实践之间的黑箱太多，很多机制无法阐明，很多现象无从解释，从而影响其在整合决策中的取舍。
不少人号召中医现代化，试图用科学的方法证明中医中药的机制，但结果并不时常令人满意。整合医学的态度主张充分发挥中西医各自的优势，提倡互帮、互补、互利，西医解决不了的中医来，中医解决不了的西医来，两者都无法解决的中西医一起讨论。
四、整合医学的适用范畴
提起整合医学，有些医生会觉得"高大上"，感觉离自己的医疗实践较遥远。的确，对于年青医生或者基层医疗单位的医务人员，他们没有经历长期的专科培训与实践，一是亲身感受不到整合医学的迫切性和必要性，二是没有能力进行整合。整合医学需要一定时期的积累和一定范围的聚合，才能实现质的聚变。
因此，大型综合性医院里的高年资医生应该是践行整合医学的最佳适合对象。大型综合性医院由于分科很细，知识和技术的更新速度很快，有着学科交叉和融合的天然优势，整合是其创新的动力和出路。特别是部分大学附属医院或研究型医院，理应成为整合医学理论研究和实践推进的先锋。
青年医生和基层医生应当加强整合医学的学习，努力培养自身的整合思维和能力，从实践中总结和汲取整合经验，又用这些经验来反哺实践。
五、整合医学的行为逻辑
医学的专业化发展在带来分工好处的同时，不可避免也会增加各专业之间的协调成本，经济学上又称交易费用。俗话说"老死不相往来"，各个专业、各个学科之间由于有自身相对独立的框架体系，容易出现交流障碍、互不买账、甚至相互排斥。
同一种疾病好几个科可以治，但患者来到医院像抓彩球一般，抓到哪个科就由哪个科治，也不知道是不是最适合这个科治或者先由这个科治。
患病的人是一个整体，如何才能充分享受到专业分工的益处，而不因专业分工将患者拆分呢？新兴古典经济学强调在一般均衡的求解过程中折衷分工效应和协调成本的两难冲突[9]。
说到底，整合医学就是通过降低专业间的协调成本以扩大分工的效益。现行的专科诊治模式是站在各自专业角度作边际分析，是在局部均衡下的求最优解；整合医学是在分工网络中作超边际分析，即先做出不同的分工选择，然后从各个专业角度作边际分析，最后从整体出发比较每一种分工网络形成的总效应，进而确定最适合整体需要的分工结构和资源配置，它追求的是整体均衡下的最优解。因此，整合医学是蕴藏在分工网络效应中的新型医学体系。
六、整合医学的构建模式
整合医学的构建方法多种多样，在形式上还将不断创新，但其构建模式归纳起来有两大类：外生整合和内生整合。外生整合侧重从外部途径对医学各专业的有机联系和协同作用，内生整合注重医生自我整合意识和能力的培养及生成。
从形式上看，会诊和多学科团队合作(Multiple Disciplines Team，MDT)最接近整合医学的外生模式。但整合不是简单的学科组合或专业叠加，一定要针对患者的整体情况拿出各学科最先进的理论和意见，经过有效地加减乘除、有机地排列组合后得出效益最大化的方案。
随着"互联网＋"计划和移动医疗的迅速崛起，我们深信会有更多行之有效的外生整合方式不断涌现，推动整合医学实践大踏步发展。
当然，并非每一位患者都能在诊疗过程中享受到及时、准确的会诊或MDT，最理想的境地就是把每一位医生都培养成具备整合医学视野和能力的个体。内生整合不是要求一名医生什么都会做，我们的主要工作仍然是在专业方向上的深入研究与技术创新，但与此同时，我们要树立起医学的整体观，要具备触类旁通、系统思考和综合分析的素质。
不会的、不懂的可以请其他专业的专家前来相助指点，但最终的判断决策一定是整合医学思维下的产物。内生整合的重要途径无疑在教育，这就要求医学的学历教育、任职教育和继续教育等一切学习培训活动中，整合医学的理念必须贯穿始终。可喜的是，我们国家已经在学术会议的组织、教材专著的编写等方面推动整合医学教育实践。
总之，动员一切积极因素让整合医学的理念扎根于每一位医务工作者心中，整合医学就会成为他们自觉或不自觉的行医准则和行动指南[10]。到那时，患者、医生和医学都将是受益者。
文章来源：中华医学杂志, 2016,96(04): 247-249.
