肖泽萍：心身医学模式在医学实践中的应用
肖泽萍 上海市精神卫生中心、上海市心理咨询中心院长，主任医师，上海交通大学医学院精神医学教研室教授、博士生导师。
编者按
医学发展至今，很多问题，比如说传染性的疾病，其病因都非常清楚了。然而对于心身疾病（psychosomatic），精神和躯体，是怎么样相互发生关系的，它的病因机制，又究竟是什么？仍有许多未解之处。在中德心身医学培训中的一次讲座中，来自上海交通大学医学院的肖泽萍教授对心身医学的概念、核心观点和应用提出了自己的观点，她认为心身医学模式不仅仅局限在精神科，它跟所有医学都有关系，是一种model（模式）。今天，让我们一起来了解肖教授对于心身医学模式在临床实践的精彩讲座。
心身医学模式不仅仅局限在精神科，它跟所有医学都有关系，我觉得它是一个model（模式），接下来我们就其概念、核心观点和应用做一些讨论。
首先是关于“心身”，什么叫心身呢？"身"对应的英文是body，那么"心"对应的英文是什么呢？有人说是“heart”，其实“mind”要更好一些，因为“心”不仅仅是心脏，还有大脑，包括精神。因此心身障碍，精神科诊断中将其称作“心理生理障碍”，或者“心理生理疾病”。
回顾西医三四百年的发展史，人体解剖是实证的开始。此后，具有里程碑意义的是显微镜的应用。显微镜出现之后，看到了细胞等各种人体组织结构，发现了细菌是传染病的病因。后来又有了抗生素，直至今天，各种细菌引起的传染病得到了根本控制。很长一段时间，医学有一种思维定式，觉得任何疾病一定存在细菌之于传染病的生物性病因，生物医学模式长期占主导地位。
解剖让我们了解了肌肉，神经，却也让人们更加好奇于思想的承载体。人为什么有记忆？思想是怎么产生的？情绪因何而变？人们恨不得把大脑打开，希望能像找到细菌一样，找到我们思维等精神活动的物质基础。所以，每次随着科技发展一次，精神科学界就要兴奋一次。然而从X光到CT，再到功能性磁共振，到现在也还没完全弄清楚精神分裂症等精神障碍的病因机制，因为思维，情感，记忆等核心心理功能形成机制的物质基础尚未得到完全解答。
承载我们精神活动的物质基础是非常精微的。我们现在了解了大脑皮层的冲动是怎样往下传导的，但是mind和brain是在怎样微细的结构上对接工作？“心”和“身”是如何互动的？还有很多未知细节。
弗洛依德从催眠治疗中获得启发，提出了自由联想技术。通过治疗中癔症性患者能够重新站立的经验，我们可以看到——通过话语改变患者身体的心身互动的过程。
医学发展至今，很多问题，比如说传染性的疾病，其病因都非常清楚了。然而对于心身疾病（psychosomatic），精神和躯体，是怎么样相互发生关系的，它的病因机制，又究竟是什么？仍有许多未解之处。
在我们国家有一段时间，大家都认为精神问题仅仅与精神病有关，其实不然。所有的疾病，它的病因无外乎是生物性的、心理性的和社会性的，这三方面的原因对每个疾病发展的影响程度是不同的。比如传染性疾病，基本上是以生物性为主的，但得了这个病以后，每个人转归如何，就跟个人的抵抗力有关系，而一个人的免疫力如何则与其应激反应方式有关，后者与个人的人格特点行为方式不无关系。有的疾病，比如PTSD（创伤后应激障碍），它产生于一个大的创伤之后，社会心理环境的巨大变化是其主要的致病因素，并继发生理功能改变。 所以说广义的心身医学，涉及所有疾病的发生转归。 而狭义的心身疾病，是指心理社会性因素在疾病发生发展中起重要作用的一组疾病。我们提到经典的心身疾病，多是指冠心病、高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、神经性厌食、溃疡性结肠炎、肥胖症，甚至癌症等。在治疗这些病时，需要去关注这个人的人格特征和社会应激状态。换句话说，这类疾病的治疗，仅仅依靠药物是很难根治，需要有针对其人格特征，应对行为方式调整的心理治疗和行为矫正等措施。
我今天愿意来到这里和大家一起分享，很重要的一个原因，是觉得在当前医患关系容易紧张的时候，更需要对患者心身状态的全面评估，多一些理解患者的视角和途径。心身医学的训练，对于医务人员深入理解并建立良好的医患关系，会有帮助。
下面与大家分享一些观点。
第一个观点是系统（systematic）观点，要系统性地评估来到身边的患者。她/他来自什么国家什么民族？价值体系，文化体系是什么？——即关注治疗当下患者的国境、环境、家境、心境和语境如何互动，与此刻患者的症状是什么关系。为什么要系统呢？首先，文化不同，同一客体唤起的联想和理解会不同。 穿过文化的外壳，人类共同的部分或许要大于差异的部分，但需要基于文化的理解之后再予以诠释。 第二，就同一个体而言，不同人生阶段，面对的问题不同，理解会不同，获得的支持系统的构成也可能不同，从而导致各因素相互影响的结果不同。今天我要强调的第一点，就是非常系统地看待一件事情。不要把来到你身边的患者看简单了，也不要把自己看简单了。
第二个观点是动力学（dynamic）的观点。动力学是什么？——所有来自于不同方向的力量，总是相互作用，它们决定症状的起伏轻重，且一直处于动态变化当中。这些不同的力量，有来自于现实的，有来自于个性的，而个性又来自于成长，甚至于比个人成长环境更大的大家族，民族甚至国家命运的影响等等。因此，过去、现在和未来都在影响一个人。有一个同道曾说过，治疗师和他的病人见面时，不是两个人而是六个人在见面，他的现在、他的过去和他的未来这三个人，和对方的现在、过去和未来共同此刻的心理过程。之所以讲动力学的观点，是希望治疗师要对可能影响病人症状，包括医患关系等来自各个方面的因素保持敏感，即他的现在跟他过去是什么关系。这在Dynamic Psychiatry一书中有非常精彩的论述，书中提到有三对关系，第一对关系是此刻的医患关系；第二对关系是来访者跟他目前生活环境的关系：他碰到什么现实困难？和家人或者同事关系如何？碰到具体什么生活事件？是什么样的动机他来看医生了？第三对关系就是他的现在和过去的关系，即成长史。这三对关系，要用第一对关系来确认后面两对关系的客观性如何。
第三个观点是冲突（conflict）的观点。来访者因为症状而来，症状一定与其核心心理冲突有关，患者不一定意识到，冲突跟他目前的症状离得可能较近也可能较远。往往冲突有两类，一则，比如来自超我与本我之间的冲突，自我协调不了造成的。也是一些患者单一治疗久治不愈的原因。而心理动力学或精神分析等深层心理治疗会有效。这些内容在精神分析或心理动力学治疗训练里很多，限于时间我就不展开来说了。另一类可能是现实和理想的冲突，他希望怎么样，结果又是怎么样，比如母子的矛盾、小孩子读书问题、婚恋的问题等等。如果一个人适应能力很强，现实冲突总会化解。来访者之所以来，要么就是冲突非常强，要么是他化解冲突的能力还不够。
在综合性医院任何一个科，如果你有一些心身医学的训练的话，会在诊疗过程中，对患者有很多仔细的安排，有经验的医生对病情转归有比较准确的预期，往往会事前与患者讨论或交代，会有事半功倍的效果。举个例子，几年前家里的老人在瑞金医院请朱正纲教授手术。手术前朱教授耐心告诉老人家：“手术以后伤口会很痛，而麻醉后的反应之一，是醒后感觉痰多，靠机器吸痰还不够，最好是主动把它咳出来，把痰咳出去，继发感染的机会就大大降低了”。患者是80多岁的老人，之前医生对他做了交代，术后伤口痛，痰多，他坚持自己咳出来，老人说“教授跟我说过了，要我咳出来，否则容易发烧”。结果术后恢复较快，没有继发感染。 试想，如果医生事前没有跟他交代呢，他可能会想“为什么这么痛，是不是手术做坏掉了？痰这么多，吸都吸不干净，还发烧…肯定手术不成功, 是不是医疗事故了！…”, 医患矛盾骤然而起。
所以好的医生往往在治疗前后，与患者有关键性的交代或交流，让患者感到一切都在医生的掌控中，有可靠安全的感觉。目前，一些综合性医院心内科提出是双心科，即心脏和心理科。 心脏是人体最重要的器官，到心内科去的病人，往往是患者认为其最重要的身体器官出现了问题，如果病情严重，患者往往有生命危在旦夕的极大压力和创伤，情绪心理变化非常明显，必须有相应的心理干预，否则，仅仅针对躯体治疗，这样的治疗方案是不完整的。以此类推，所有外科手术治疗，都应匹配针对患者个人特点的心理治疗或护理。
以前常听到病人说：“转到精神科来之前，吃了很多药效果不好。有一天医生问我，‘你是不是工作压力太大了？’‘你是不是家里婆媳关系对你造成压力太大了？’，触到我的心境，眼泪就出来了，说出来心理松了很多…服用抗抑郁剂有效果…”。所以对患者症状的全面评估，包括症状的心理社会影响因素是很重要的。
第四个观点是共情（empathy）的观点，即能够对患者有感同身受的理解。来到你身边这个人为什么会这样子，你能不能理解他。有一句话是这样说，如果你穿进病人的鞋，走过他从出生到今天的成长足迹，就能够体会他此刻出现一切问题的必然。准确理解是前提，还要有把患者带出症状的路径和方法。 共情是与同情不完全相同。共情是建立有效医患治疗关系的重要前提和基础，需要有系统扎实的临床训练。
最后一个观点是影响（influence）的观点，即在你理解来访者之后，要让对方症状缓解，解决患者的问题。
这种影响有几个特点：
第一，做心理治疗时，医患关系应平等。基于心理诊断和治疗是相互影响，层层展开的。 像剥洋葱，一层诊断知道一层治疗，治疗后又对心理探究深度加大，展现新的症状，指引新的诊断细节，又因出新的治疗，这种不断进行，使潜意识冲突被患者意识到，躯体症状开始缓解，如此，环环相扣，不断深入展开。这个过程中， 建立良好的医患关系是关键，在治疗中患者本身是主角而非被动的配角。
第二，不同的心理治疗方法是平等的。不同的治疗方法有各自的适应症，针对不同病人，并无高下之分。没有哪个更好，关键是用在谁身上。不同阶段治疗重点不同，采用的治疗方法技术也会有所不同。
不要轻易更换治疗方法，有时进入瓶颈期，这可能是患者冲突最明显，阻抗最严重的时候，但也是最重要的治疗时机。需要督导帮助治疗师继续并深入治疗。
第三，治疗过程是被动地主动着。治疗中病人主导整个治疗过程，当他有时候不想往前推的时候你要掌控好，让患者有充分的时间机会走入走深他的内心世界。基于被动的主动的治疗往往有较好的远期疗效。
第四，是有限的目标无限的责任。病人因为症状来到治疗师身边，有效的目标是帮他缓解症状，完善其人格。治疗的时间可能是数月或数年，这是有限的。但是，医者的治疗是以其一生的发展展开的。无限的责任就是你对这个病人一直负责的担当和信诺。一个好的治疗师往往会内化为患者重要的内在客体，以后碰到困难时可能会再来找你就诊帮助。
最后，要强调团队的设置与作用。对患者的影响，不仅仅是治疗师一个人带来的。在病房里，是医生、治疗师、护士、社工、护工整个团队，甚至一起参加集体治疗的其他病人共同影响的，每种身份的人影响的途径分量不同而已。 所以，要以动力性头脑思考整个系统每个部件的动态作用。其实，医患见面的那一刻开始，医患关系就开始建立了。
治疗影响的结果，往往先是症状缓解，而后与之相关的认知改变，随之情绪改善，久之人格改变。有时，并不顺利，患者会有反复，甚至中断治疗。需要治疗师乃至整个治疗团队，始终清晰治疗发展的阶段和患者心理结果改变的现状。心理现象精细微妙，需要沉着容受，被动地主动推进治疗进行。
今天和大家的分享到这里，谢谢！
小编说
一百多年前，有位名叫特鲁多的医生踌躇满志来到纽约东北部的撒拉纳克湖畔，创建了全球第一家针对结核病的疗养院。他因感染结核病去世后，人们就把他安葬于撒拉纳克湖畔。时至今日，仍有不少人长途跋涉至此凭吊。其实特鲁多生前的医学贡献并没有多突出，而是身后墓碑上的墓志铭流芳千古，上面赫然写着被医界奉为真理的一句名言：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。
这句名言彰显了医学的本质——人文技术双管齐下，注重疾病的同时更要关爱患者的心理，而这也正是现代生物-心理-社会医学模式对医疗实践的要求。
关爱患者的心理，为患者提供医学人文关怀，需要先进的医疗技术手段作支持，中盛凯新推出的PEM-D心身整体诊疗系统将心理评估与干预融入临床诊疗实践中，是一种将现代医学模式融入临床实践的创新技术体系。
